21世纪经济报道记者韩利明上海报道

随着全国范围内开展的2025年定点医药机构自查自纠工作步入尾声，医保部门已启动飞行检查阶段，对医药机构进行抽查复查。此次行动旨在深入整治医保基金管理问题，确保基金安全。

日前，国家医保局联合最高人民法院、最高人民检察院等九部门，共同推进医保基金管理突出问题专项整治工作。会议强调，要以快速、务实、严格的基调，紧盯医保基金使用的重点对象和问题，开展全链条打击治理。

具体来看，要坚持问题导向，开展全链条打击治理；坚持刀刃向内，深挖背后的责任、作风和腐败问题；坚持源头治理，聚焦难点堵点，强化部门联动，促进医疗、医保、医药协同发展和治理。

回顾2024年，全国共追回医保基金275亿元，查实欺诈骗保机构2008家，侦办医保案件3018起，抓获犯罪嫌疑人10741名。随着国家医保局加大监管力度，综合飞行检查、智能监管等手段，已筑起医保基金安全的坚固防线。

从自查自纠到抽查复查

2024年医疗保障事业发展统计快报显示，全国医保基金总收入3.48万亿元，同比增长4.4%；总支出2.97万亿元，同比增长5.5%。支出增速高于收入增速，强化医保基金监管尤为重要。

今年年初，国家医保局已针对飞行检查的重点领域，梳理形成违法违规使用医保基金典型问题清单，要求各级医保部门细化、本地化问题清单。

在国家医保局提供的问题清单中，肿瘤、麻醉、重症医学等领域存在重复收费、串换项目等违规类型；定点零售药店常见问题包括诱导或协助虚假购药、参与倒卖医保药品等。各级医保部门已组织辖区内所有定点医疗机构和药店开展自查自纠。

首都医科大学国家医保研究院原副研究员仲崇明指出，今年自查自纠工作有三点显著变化：列明、透明、开明。监管部门持续高压震慑下，违规使用医保基金问题仍屡禁不止，暴露出业务管理问题。

仲崇明建议，医保部门需通过支付方式改革、医疗服务价格改革等措施，彻底缓解问题。随着自查自纠工作结束，4月以来，国家医保局通过“四不两直”方式开展飞行检查。

国家医保局强调，对自查自纠不认真、敷衍塞责的机构，一经查实将从重处理；对经反复动员仍未自查到位的，将予以公开曝光，并加强与纪检监察机关信息贯通。

多管齐下，全方位守护医保基金安全

当前，全国多地已迅速跟进医保基金的飞检行动。例如，黑龙江省召开飞行检查启动会，并部署了专项行动；湖南新晃县医保局联合纪检组等开展“夜间”突击检查。

上海市医保局也披露了2025年度行政执法检查计划，对定点医疗机构和零售药店进行现场检查和专项检查。智能监管子系统已实现所有统筹地区全覆盖，通过大数据分析实现全周期闭环管理。

追溯码作为药品的唯一“电子身份证”，也成为线上智能监管的新手段。随着药品追溯码监管应用的启动，全国已累计归集追溯码，定点医药机构接入率已达94.7%。

第三方机构也在深度参与医保基金检查工作。云南省计划聘请第三方专业团队开展省内年度飞行检查，各地正通过第三方机构和大数据对医疗机构展开全程监管。

仲崇明表示，智能监管、第三方专业团队与医保部门需同向发力，明确医保部门支持，使风险可控，比较公平。同时，要尊重定点医药机构的经营自主权利，提供适当的谅解、鼓励，并严明法纪。

国家医保局也在鼓励群众参与社会监督，开通了网上举报渠道，对符合奖励条件的举报人给予资金奖励。

（文章来源：21世纪经济报道）