医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，既是医疗保障制度可持续运行的核心支撑，更直接关系到参保人的切身权益与医疗事业的健康发展。但由于涉及多方主体，资金流转链条长，骗保行为手段多样、隐蔽性强，对基金安全构成挑战。

8月5日，“最高人民法院”官微发文披露骗保典型案例：有民营医院虚增药品进价套取基金，也有定点医药机构控制人篡改检验报告等实施诈骗，更有非法倒卖医保药品、参保人员违规骗保等情形。

据最高人民法院公开资料，2024年全国法院一审审结医保骗保犯罪案件1156件，涉及2299人，同比增长131.2%，挽回医保基金损失4.02亿余元。最高法表示将持续推进打击整治工作。

在医保基金监管机制不断完善的背景下，监管强化对医疗行业发展的深远影响逐步显现。北京中医药大学卫生健康法学教授邓勇指出，加强医保监管将促使医疗机构规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，推动医疗行业创新发展，确保医保基金安全。

持续加码，严惩骗保行为。随着医保基金监管体系的完善和执法力度的加大，骗保行为手段翻新升级、专业化程度提升。在“最高人民法院”官微披露的典型案例中，从定点医药机构到参保个人的骗保行为屡禁不止，涉案金额不等，暴露出医保基金安全面临的多元风险挑战。

在医疗机构骗保案件中，系统性作案尤为突出。大同市平城区某民营医院实控人艾某忠策划骗保方案，通过虚增药品进价、药品重复入库等方式，大肆提高、虚构住院费用，制作假病历骗保。最终，艾某忠被依法判处有期徒刑十三年六个月，并处罚金五十万元。

另一起医疗机构骗保案件中，重庆某医院实际负责人杜某君通过推行“低价或免费住院”等模式，指使或默许医生篡改医疗文书，累计骗取医保基金390余万元。法院最终以诈骗罪判处杜某君有期徒刑十二年，并处罚金五十万元。

各类医疗机构违规使用医保基金屡禁不止，“未来民营医疗机构、外商独资医院纳入医保审核会更严格。”邓勇教授分析。除医疗机构集体作案外，团伙及个人骗保事件同样高发。

“最高人民法院”披露的案例显示，戴某寿在无相关资质情况下，收购、销售“医保回收药品”，销售药品收款近400万元；陶某云则滥用医保报销政策，转卖牟利，涉案药品价值达30余万元。

“最高人民法院”明确指出，近年来非法收购、销售医保骗保购买的药品违法犯罪形势严峻，不仅造成医保基金损失，还危害人民群众身体健康。

全链条筑牢“防护墙”。7月26日，国家医保局公布十起典型案例，药品追溯码发挥了重要作用。作为药品的“电子身份证”，追溯码可用于追踪药品的生产、流通和使用情况，为数字化监管提供了精准抓手。

随着国家医保局等部门部署开展应用药品追溯码打击药品领域欺诈骗保专项行动，目前已顺利完成第一阶段核查任务。国家医保局基金监管司监管二处处长杨玲日前表示，8月份要开展新一轮的定点医药机构的违法违规检查。

在技术赋能监管方面，国家医疗保障局局长章轲表示构筑全流程、全领域、全链条的智能监管防线。今年以来通过智能监管子系统拒付、追回医保基金3.3亿元。

智能监管之外，今年医保飞行检查全部采取“四不两直”的方式，实现所有统筹地区、各类医保基金使用主体全覆盖。数据显示，国家医保局共派出了4201人次，开展49组飞行检查，覆盖21省47个地市，累计检查定点医药机构2314家。

制度层面，医保基金监管长效机制正在不断健全。《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》拟于近期向社会公开征求意见。同时推动行业自律，引导定点医药机构深入开展自查自纠，合理合规使用医保基金。

（文章来源：21世纪经济报道）