一位国家医保局官员在最近的一次公开发言中透露，2024年次均住院费用的个人负担占比明显下降，降幅达到了5%。

但令人担忧的是，2024年享受住院待遇总人次却增加了4.48%。这一增一减背后，隐藏着一个问题：次均费用的下降，是医疗服务效率提升的真实体现，还是医疗机构通过低标入院、分解住院等异常行为导致的“数据虚像”？

答案尚不明朗。在医保从业者的共识中，随着DRG/DIP改革的深化，医疗机构冲量、低标入院、分解住院等问题愈发凸显，其中分解住院的隐匿性最强。

量化分解住院，“15天非计划再入院率”是一个可靠指标，它反映了当地分解住院的严重程度。然而，这一指标的应用也充满争议：是医院追求利益诱导患者重复住院，还是医疗水平限制导致患者确实需要二次治疗？

很多时候，判断分解住院还是正常诊疗行为，并无绝对答案。界定不清导致监管难以实施，过于严苛缺乏灵活性，放宽标准又易留漏洞。

地方医保局面临现实困境：再入院率上升，住院率、医疗费用也随之上涨，医保基金压力增大。如何防范和治理这一“看得见摸不着”的情况？

再入院率上升，分解住院如何界定？

自2019年按病种付费改革试点以来，公共卫生学者沈星（化名）开始研究DRG/DIP付费运行的影响。他建立了评价体系，量化支付方式改革的效果。

调研发现，DRG/DIP改革前，某省医院“再入院率”基本持平，约为11%。改革后，2022年“再入院率”平均值达到13.78%，2023年涨至14.41%。改革试点城市的增速更快。

沈星解释称，“再入院率”既可反映分解住院，也可反映治疗质量。医保部门监测数据，但无合格线，主要看变化率。数据分析和调研显示，改革后分解住院有所增加。

这一结论得到长三角地区某省份医保人士姜彬（化名）的认同。他发现DRG付费后，低标入院和分解住院情况加剧。医院为避免超支损失，可能采取分解住院方式。

重症患者、合并症患者是分解住院的高发地带。姜彬指出，分解住院针对病情复杂、费用高的病组。沈星则发现内科病人“再入院率”更高。

但“15天非计划再入院”无法与分解住院划等号。医保部门从监测数据异常到定位并处罚分解住院病例，仍有距离。

分解住院迷思：如何定义？谁说了算？

分解住院至今无清晰定义。姜彬称，无明晰、可执行的标准。国家医保局文件无定义，各地也无明确监管标准。

定义模糊因分解住院情况复杂，且医院常有对策。沈星称，以前通过7天或15天非计划再入院率监测，现医院已摸索出规避方法。

医保部门不再明确限制再入院天数，而用动态指标监测。例如，某统筹区医保局标准是：14天或15天内在同一家医疗机构、以同一病种或类似病种重复入院，可能存在分解住院嫌疑。

涉及医疗行为判断复杂。如患者因急性高血压入院，检查发现病因是原发性醛固酮增多症，处理后让患者出院再入院手术，是否属分解住院？两位医保人士认为不属分解住院。

一些地方医保局细化分解住院情形，但寥寥无几。更多地方监管有“抓大放小”倾向，是否存在“误伤”医疗机构可能？

治理“再入院率”：靠能力还是运气？

某统筹区A市2024年“再入院率”降至不到4%，令地方医保局羡慕。A市通过整治降低再入院率，且给医院适当补偿。

A市对分解住院的大数据监管“宽进严出”，标记疑似分解住院病例，超过阈值则人力查清并处理。查与补偿并重。

理解医院行为，分解住院非全因主观恶意。如康复类、精神类长期住院患者，按DRG支付医院亏损，不得不分解住院回避。A市出台额外补偿规定。

完善特例单议机制、优化DRG病组分类等措施也有利于治理。但A市成效难代表全国水平，基层治理难度更大。

沈星研究显示，二级医院“再入院率”通常比三级医院高。基层医院选择空间小，靠多收病人增加收入，分解住院动机更强。

分解住院仍是难题，医保部门手段不多。姜彬称，如果医院有意规避，医保部门很难判断。

（文章来源：第一财经）

关键词：医保改革，分解住院，再入院率，DRG/DIP付费