介于基本医保与纯商业保险之间的惠民保，作为多层次医疗保障体系的中间层，承载着厚望。然而，目前惠民保的保障范围相对狭小，未能充分发挥其作为补充险的保障效果和衔接作用，导致参保人的获得感微弱。在第二届湾区医疗卫生事业协同发展大会上，南方某市医保局副局长再次提及惠民保赔付不均、低人群获益的运营困境。

惠民保即将迎来发展的第十个年头，“低保费”“高保额”和“高赔付率”已成为其基本属性。尽管一年期的惠民保产品保险责任调整灵活，绝大多数产品平安度过了“七年之痒”，但受益面狭窄的问题日益凸显。政府主导的惠民保产品虽能维持整体盈亏持平，但公众广泛关注的七十余款惠民保产品停运现象，多为政府主导下的产品整合。

年轻人和“小病”患者难以从惠民保中获益，而老年群体和既往症群体则拥有购买商业保险的机会。随着更多带病体投保，保险公司通过提高赔付门槛或减少赔付压力的方式应对。相较于竞品“百万医疗险”，惠民保的理赔门槛更高，导致参保率下滑，逆向选择问题加剧。同时，惠民保覆盖病种有限，部分高发病率疾病难以获得更高赔付。

研究指出，惠民保对大多数疾病不存在保障功能，且赔付较高的疾病多为发病率极低的疾病。珠海医疗保险研究会首任会长张笑天提到，惠民保的保障重点应是基本医保之外的重大疾病、创新药物和健康管理。武汉大学王健副院长表示，惠民保在保障责任方面未能与基本医保形成错位发展，且带有较强的逐利倾向，不符合普惠型保障的定位。

按病组（DRG）/病种分值（DIP）医保支付方式改革下，惠民保的受益面或将再度“收缩”。商保产品不能直接向医疗机构结算费用，只能报销患者自费部分，导致惠民保的“补充”效果受限。在此背景下，业界专家将视线放在了按病种（组）付费上，认为惠民保需要与基本医保相衔接，充分发挥商保公司的控费优势。

泰康人寿健康险事业部总经理李明强提出，推动按疾病费用支付的惠民保模式向按病种（组）支付的惠民保模式转变。全国较早提出“将DRG/DIP支付方式引入惠民保”的学者孙洁表示，按病组支付模式能够更全面地考虑所有年龄段人群的发病率情况，使不同人群对产品均产生获得感，并有效填补基本医保和大病保险保障不足的部分。模型评估结果显示，按病组支付模式惠民保使得年轻群体的获赔人数得到明显提升。

王健指出，如果惠民保和基本医保的支付改革方向能够有效衔接，可以避免惠民保产品与其他商业健康险产品在定位上的冲突，巩固其普惠型补充险的定位。但实现这一衔接的关键在于推动医保与商保数据共享。