医疗、医保数据共享机制的不完善长期以来一直是制约商业健康险发展的主要瓶颈。为打破这一障碍，国家医保局正积极探索推进医保数据赋能商业保险公司的路径，并计划实施医保基金与商业保险同步结算等支持政策。

27日，国家医保局官方微信公号发布题为“医保带来的发展新增量”的文章，披露了上述信息。文章指出，尽管2023年我国商业健康保险保费收入达到了约9000亿元，但整体赔付率仍有待提升，商业健康保险面临着信息不对称、机构营销核保成本高、赔付率较低、打击欺诈骗保难度大等诸多挑战。

国家医保局视商业健康保险为“1+3+N”多层次医疗保障体系的关键一环，强调其对于满足广大群众多层次医疗保障需求的重要作用，因此提出“大力赋能商业保险”的策略。然而，业界普遍认为，在全国范围内实现“医保基金与商业保险同步结算”仍面临不少困难，仅仅依靠“医保数据开放”难以彻底解决商业健康险赔付率低等问题，医疗机构在使用创新药械时也面临诸多顾虑。

为解决这些问题，国家医保局正在寻求医保数据开放的“切实可行”办法。今年9月，国务院发布的文件已明确要扩大健康保险覆盖面，丰富商业医疗保险产品形式，推动就医费用快速结算，将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入保障范围，并推动商业健康保险与健康管理深度融合。

然而，在落地层面，数据共享机制的缺失和多重医疗保障层次衔接不清等问题，导致商业健康险在产品设计、定价、风险控制和市场扩展等关键环节存在诸多堵点，影响商保产品的可支付性和公众接受度。数据显示，我国商业健康险大量的保费收入被用于营销费用和核验费用，导致2023年商业健康保险整体赔付仅为3000亿元，占卫生总费用的比重仅为3.3%。

过低的赔付率加剧了信用危机，使商业健康保险市场陷入恶性循环。商保公司往往采取保守的定价策略和严格的入保标准，导致商业健康险覆盖范围狭窄，免责条款繁多。此外，由于长期的信息不对称，商保公司难以掌握参保人生病就医的真实状况，为避免被骗保而付出大量成本进行核验，导致赔付率进一步降低。

为推动数据共享联通，上海、浙江等地已开始探索医保数据对商业保险开放共享机制。例如，上海通过建立医保大数据创新实验室，完成了多款商业健康险产品的测算，并试点推进医保商保一站式结算。国家医保局也在加快部署，召开会议讨论医保平台数据赋能商业健康保险发展的问题，并提出要发挥医保系统平台的优势，积极赋能商保加快发展。

医疗战略咨询公司Latitude Health创始人赵衡表示，医保数据的开放和共享主要用于解决商业健康险产品理赔效率低和速度慢的问题。通过数据开放和共享机制，商保产品的理赔时间可以大幅缩短，低成本的快赔和直赔更有可能实现。同时，通过医保基金监管系统可以较大幅度减少保司自行核验的成本。

上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林进一步指出，医保和医疗数据的开放共享是商保公司进行精准的产品定价和风险评估的关键。然而，医疗行为和费用的数据本身存在质量参差不齐的问题，且由于医疗和医保数据关系社会民生，数据开放和共享的前提是保障患者隐私和数据安全。因此，需要推动建立一个更完备的免责和包容机制、流通和激励机制。

随着支持政策落地显效，国家医保局预计将在大幅降低商保公司核保成本、推动商保公司提升赔付水平的基础上，引导商保公司和基本医保差异化发展，更多支持包容创新药耗和器械，提供更多差异化服务，吸引更多客户投保，促进商保市场与基本医保形成积极正向的良性互动。然而，多名业界人士也指出，医保数据赋能的作用不应高估，仍面临诸多难题待解。

首先，在短期健康险个险产品中，核保、核验的成本仅占保费的1%~2%，而除了以惠民保为代表的少数社商融合类健康险产品外，我国商保产品的销售渠道费高企，大部分产品有30％左右的保费成本用于营销推广。因此，通过医保数据开放对于“降保费”的效用有限。其次，医保数据并非“全量数据”，商保公司仍面临数据联通性不足的问题。同时，医疗机构的数据开放不足还会进一步制约“医保基金与商业保险同步结算”的扩面。最后，商保公司最终希望可以直接向医疗机构支付费用，但现有的政策无法回应和解决这一诉求。

展望未来，国家医保局提出希望“激活更多潜在资金投入商保”，以促进更多新的高端医药技术和产品投入应用。对此，赵衡认为，“激活更多潜在资金”更多是指需求侧资金，即吸引更多潜在参保人的投保以壮大商业健康险保费规模。然而，要实现这一目标仍面临诸多障碍和挑战。

（文章来源：第一财经，图片来源于网络）