2023年元旦，我国正式实施跨省异地就医直接结算，极大减轻了异地就医群众的经济负担。

近日，国新办召开新闻发布会，国家发展改革委主任郑栅洁介绍，“十四五”期间，全国实现跨省异地就医直接结算，覆盖超4亿人次。

国家医保局数据显示，2025年一季度，跨省结算为群众垫付的诊疗资金达到469.92亿元，较2024年同期增长了11.44%。然而，随着人口流动，医保基金风险、医疗资源发展不均衡等问题也逐渐显现。

对此，时代周报记者专访了医改专家徐毓才。徐毓才认为，医保基金大量外流，会挤占本地就医基金，使基层医院经营困难。

“因此，需要加快分级诊疗体系建设，实现大病不出省，一般病市县解决，日常疾病基层解决。”徐毓才说道。

异地就医的“马太效应”

时代周报：2025年一季度，全国跨省异地就医直接结算惠及7075.26万人次，较2024年同期增长了37.97%。异地就医直接结算政策带来了哪些积极影响？

徐毓才：异地就医人群主要分为两种情况：一种是人口向经济发达地区流动并长期定居；第二种则是由于医疗资源分布不均衡。异地就医直接结算提高了流动人口就医的可能性和可负担性，增强了流动人口的城市融入感。

从医保制度体系而言，异地就医直接结算推进了全国统一的医保信息平台的建立，有助于进一步提高医保制度的统筹层次。

时代周报：患者异地就医享受的是就医地的医疗资源，花的是参保地的钱，导致参保地医保基金严重外流。如何看待医保基金外流情况？

徐毓才：医保基金外流越严重的地区，往往面临政府财政投入不足、当地医疗资源薄弱等问题。国家医保政策的改革虽然方便了患者就医报销，但也导致了医保基金的流失。

长期如此，将导致这种情况与国家“医疗卫生强基工程”的医改政策的目标越来越远。因此，我们需要在推进医保政策改革的同时，确保医保基金的有效利用，提升基层医疗服务能力。

时代周报：为了控制基金外流，是否诱发过度医疗等现象？

徐毓才：从目前的情况来看，过去采取的一些措施有其必要性。完全自由流动会导致“马太效应”。关键在于，我们的医保基金总量是有限的，必须确保其用于最优先的领域。

那么，这种情况是否会加剧基层群众或患者对医院的信任危机呢？我认为，这种情况可能会出现，但我们必须权衡各种因素。

时代周报：今年1月，国家医保局发文称，2025年底前，所有省份要将省内异地住院直接结算费用纳入就医地按病种付费管理。这背后的逻辑是什么？

徐毓才：过去，医保支付采用按项目付费模式，导致“医生点菜，医保买单”。为改变这一局面，国家医保局推行按病种付费。这一模式促使医疗机构改变诊疗行为，避免过度医疗。

然而，医保部门自身能力有限，这些政策在很大程度上可能只照顾了少数人的利益。医保基金的盘子有限，必须优先“保基本”。

建立合理的转诊筛选机制

时代周报：对于上述情况，有什么破解办法吗？

徐毓才：可以建议部门优化各项政策，特别是异地就医结算政策。不能放任病人自由流动，应适当降低报销比例，因此高效合理的转诊程序便是一道很好的筛选机制。

为维持医保基金的可持续性，可以按照三明医改的经验推行县域医共体建设和医保基金“打包支付”。这样调整之后，也能倒逼医院管控成本，减少医疗浪费。

与此同时，为了合理利用医保基金，医院还可以通过慢性病预防管理，减少居民就医次数，避免或推迟严重并发症的发生。

时代周报：从监管的角度看，异地就医基金监管的现状如何？

徐毓才：目前医保基金监管主要采取行政检查、飞行检查、行政处罚等刚性手段。不过，我们也要看到，各类医疗卫生机构还面临着较大的亏损。

与此同时，面对DRG支付改革、创新药械准入等专业领域，若医保基金监管人员缺乏相关经验，会导致既看不懂复杂术式背后的医学逻辑，也难以判断新药、新耗材的合理价格区间。

此外，监管部门与医疗机构、医药企业之间缺乏常态化、制度化的沟通协作，也会导致医疗机构和医药企业生存艰难。

综合可见，医保基金监管需要综合治理，采取多种科学方法做到精细化。（文章来源：时代周报）