作为民生关切的话题，医疗内容在每年政府工作报告中都备受关注。2025年政府工作报告明确提到“深化医保支付方式改革”，并连续第二年提及“创新药”——制定创新药目录，全力支持创新药发展。这一举措引发了社会各界的广泛关注。

近年来，国家持续推进药品集中带量采购，医保按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费改革逐步落地。在此背景下，原研药及创新药的临床应用可及性问题日益凸显。在医保“保基本”原则及支付受限的背景下，商业保险能否发挥关键作用，助力老百姓“用得起、用得上”创新药，同时推动创新药产业发展？这正是今年政府工作报告相关内容的背景。

国家医保局此前已明确表示，今年将推出以创新药为主的丙类目录。在全国两会上，多位代表委员针对丙类目录的制定以及创新药的多元支付体系积极建言献策。同时，保险业界也普遍认为，商保目录作为商业健康险的基础设施，其建设既重要又迫切。

深化医保支付方式改革是国家近年来作出的重要决策部署。此前，医保基金采取按项目付费的方式，虽然简单便捷，但易诱发医疗费用过快增长、过度医疗等问题。因此，改革势在必行。自2019年以来，国家医保局先后启动了DRG和DIP付费改革，旨在将复杂的临床诊疗尽可能标准化。目前，这两项改革已基本实现统筹地区全覆盖。

改革带来了显著成效。国家医保局相关人士介绍，医疗机构行为更加规范，医疗服务效率提高，时间和费用消耗指数下降，有效节省了患者就医费用和时间成本，医保基金总体保持平稳安全态势，人民群众就医获得感显著增强。

然而，改革过程中也暴露了一些问题。例如，医院可能因担心费用超支或控制成本而避免使用高价治疗方式、自费药械等，导致昂贵药品、进口医疗器械等的使用受到一定限制。这使得患者面临创新药械的可及性问题。

当前，创新药领域已进入关键期。一方面，患者群体面临“救命药等不起、用不起”的困境；另一方面，药企也面临“研发成本高、市场回报难”的挑战。在此背景下，医保改革不断深入，商业保险被寄予厚望并迅速行动。

传统商业医疗险主要保障医保内责任，在医保报销后给予一定补充报销。然而，随着客户需求的不断变化，商业保险也在不断创新。目前，已有诸多健康险产品的保障责任包括医保外责任和创新药责任，如特药险、百万医疗险、惠民保、中高端医疗险等。

从创新药械付费方来看，个人和医保仍是主力，商保贡献相对较低。据估算，2024年我国创新药械市场规模达1620亿元。其中，医保基金支付约710亿元，占比近44%；个人现金支付约786亿元，占比近49%；商业健康保险支出约124亿元，占比7.7%。

为发挥商业健康保险更大作用，近一年多来，医保和保险监管的多个政策都提出了明确要求。新版“国十条”提到要提升健康保险服务保障水平，将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入保障范围。同时，全国医疗保障工作会议也提出研究探索形成丙类药品目录，并逐步扩大至其他符合条件的商业健康保险，支持引导普惠型商业健康保险及时将创新药品纳入报销范围，探索创新药的多元支付机制。

丙类药品目录的提出受到了社会各方的广泛关注。国家医保局医药管理司司长表示，研究制定丙类目录是完善我国医疗保障药品目录体系的一次重大尝试。丙类目录主要聚焦创新程度高、临床价值巨大、患者获益显著但因超出“保基本”定位暂时无法纳入基本医保目录的药品。

国家医保局将采取多种激励措施积极引导支持商业健康保险将丙类目录药品纳入保障范围。丙类目录的推出意味着基本医保报销不了的创新药有望由商业保险来报销。

丙类药品目录的制定受到了今年两会代表委员的高度关注。多位代表委员认为这将惠及广大民众，标志着我国从单一支付体系向多元化、多层次保障体系的转型。

以创新药为主的丙类目录让商业健康险的保障内容有了区别于基本医保的部分，也为商业健康险带来了与医保进行差异化定位发展的新机遇。为推动商业健康险在降低个人医疗负担以及支持生物医药产业发展方面发挥更大作用，从政策层面给予进一步支持显得尤为重要。

目前，保险业正在加紧推进相关工作。中国保险行业协会已组织部分保险公司召开座谈会就商业健康保险药品目录工作事宜展开研究以推进行业商业健康保险药品目录体系建设。

建立统一的商业健康保险药品目录体系不仅能够让客户拥有更广泛的用药选择权还能助力实现商业健康保险市场标准化、规范化、专业化发展。

据证券时报记者了解，目前保险业的共识是将更多药品纳入保障范围、明确各类保险产品的药品目录范围，坚持“全覆盖、多层次”原则建设药品目录体系，与基本医保形成错位互补发展。

（文章来源：证券时报）