南方财经全媒体记者孙诗卉 实习生华辰烨 上海报道

近期，医保商保数据互通在直付领域的应用取得了显著进展。在上海市医保局、上海金融监管局以及上海保险交易所的推动下，中国太平洋保险旗下的太平洋健康险、中国人寿保险股份有限公司上海市分公司作为首批参与保险公司，与瑞金医院、华山医院等12家在沪医疗机构正式上线了医保商保直赔服务，这一服务覆盖了门诊和住院。

12月13日，支付宝进一步宣布推出商保码，实现了医保与商保的一站式支付，极大地提升了患者看病报销的服务体验。患者在住院缴费时使用医保后，如有需要补充的费用，可直接通过商保码申请垫付，后续再向保险公司发起报销理赔。目前，商保码支付已覆盖泰康在线、众安在线旗下的主流百万医疗险，并支持在全国超过1万家二级以上公立医疗机构住院时使用。

这标志着医保商保数据互通在直付领域的探索取得了进一步突破。为商保码提供技术支持的镁信健康一码直付平台相关负责人表示，一码直付不仅关注理赔环节，更核心的是解决患者的支付问题。目前，一码直付平台已覆盖全国12000家二级以上公立医院和专科医院。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来指出，医保数据互通或将成为行业未来发展的核心突破口，充分利用这一数据的企业将走在行业前沿。

尽管医保商保直赔结算并非新概念，早在2017年平安人寿就联合郑州大学附属郑州中心医院推出了商保直赔服务，但这一模式在现实落地中仍面临诸多挑战。包括济南、大连、南京、苏州在内的多个城市也曾尝试“一站式”同步结算模式，但均未全面铺开。业内人士指出，我国商业健康保险主要采用事后报销的理赔方式，患者需全额垫付医疗费用后再进行理赔，这使得商保公司直接接入医院结算系统面临高成本、复杂分账流程以及理赔风控等问题。

然而，近年来在一系列政策推动和支持下，一站式直赔落地探索的广度和深度不断拓展。上海“医保+商保”直赔模式自9月底开始运行以来，由政府牵头搭台，在确保数据安全的同时，医保部门与大数据管理部门、金融监管部门共同探索医保数据对商业保险的开放共享机制。上海医保局有关处室负责人表示，上海将逐步将医保商保直赔服务覆盖至全市所有二三级医院，并吸引更多保险公司纳入不同的健康险产品，同时考虑对异地就医患者开放该服务。

近年来，我国不断健全基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重梯次减负的基本医疗保障制度，国家各部门也多次释放医保、商保数据互通的积极信号。从2016年国务院发布的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》到2023年国家医保局联合金融监管总局起草的《关于推进商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台信息共享的协议（征求意见稿）》，再到今年国务院《关于加强监管防范风险推动保险业高质量发展的若干意见》以及国家医保局在各类会议中强调的“一站式”同步结算，都体现了国家对医保商保数据互通的重视和支持。

业内人士认为，在国家的政策支持和相关平台的积极探索下，医保商保数据互通将大幅优化商保服务体验，推动商业健康保险与基本医保的有效衔接，提高商保支付在全国医疗卫生总费用支出中的占比。同时，数据共享开放后还将助力商业健康险进行准确的风险预判和合理的分析判断，提高险企的运营管理能力和风险管控能力。

目前，上海医保局已经面向商业保险开放部分脱敏后的医保数据，支持多款商业健康保险产品完成大数据测算。这是全国首次将医保数据开放给保险公司进行精算测算。东吴证券在研报中表示，医保数据共享放开将加速推进商业保险公司融入医保体系链，实现业务全链条价值提升。

对外经济贸易大学创新与风险管理研究中心副主任龙格表示，基于医保数据，保险公司可以开发更贴合市场需求的保险产品，并准确评估投保人的风险水平。医保数据共享还有助于保险公司实现快速理赔，提高客户满意度和运营效率。镁信健康相关负责人认为，数据共享后可以帮助保险公司更精准地了解医疗费用分布、疾病发生率等定价信息，从而丰富商业健康险产品与服务的供给。

此外，医保商保数据融合还可以实现联合监管。国家金融监督管理总局上海监管局和市医保局签署的《关于加强基本医保和商业健康保险行业监管合作备忘录》在数据共享等方面强化了交流合作，取得了积极成效。