近日，国家医保局发布《医保带来的发展新增量》一文，明确指出正积极探索医保数据赋能商业保险公司，并推进医保基金与商业保险的同步结算，以及其他相关支持政策。这一举措标志着医保、商保数据互通的新阶段正在加速到来。

自2023年6月国家医保局联合金融监管总局起草《关于推进商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台信息共享的协议（征求意见稿）》以来，医保、商保数据互通问题已被正式提上日程。此后，国家医保局多次释放积极信号，包括11月7日召开的医保平台数据赋能商业健康保险发展座谈会，邀请了十家大型保险公司共同探讨数据赋能商业健康保险的路径。

会上，各机构就全国统一医保系统平台和大数据赋能商业健康保险发展的问题障碍，深入讨论了赋能场景、业务需求、路径方式、保障条件等相关内容。此外，11月27日发布的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）》通知也强调了商业健康保险与基本医保的有效衔接。

今年9月，国务院发布的保险新“国十条”进一步指明了商业健康险的发展方向，要求提升保险业服务民生和健康保险服务保障水平，扩大健康保险覆盖面，丰富商业医疗保险产品形式，推动就医费用快速结算。

商业健康保险在我国医疗保障体系中扮演着重要角色，是“1+3+N”多层次医疗保障体系中的“N”部分。截至2024年10月，我国商业健康险保费收入规模已达8738.62亿元，同比增长8.45%。然而，尽管增长迅速，但距离2025年健康险市场规模超过2万亿元的目标仍有差距。

目前，商业健康险领域面临赔付率整体偏低的问题，多家险企公布的短期健康险综合赔付率数据显示，整体平均综合赔付率未达到50%。业内人士指出，这主要是由于保险公司过度聚焦低风险人群，形成了“健康体优先”的市场现状，导致参保人“用得上”保险的几率较低，影响健康险市场长期发展。

此外，商业健康险在定价、核保、理赔等方面仍受制于商业保险与医疗系统数据的分离。国信证券研报指出，由于我国健康险市场起步晚、发展历程短，数据储备不足，加之个人信息保护要求，健康险前期核保主要依赖客户自身申报，道德风险给后续理赔带来压力。

随着医保与商业保险数据互通的推进，保险公司将能够更深入地分析医疗和医保数据，提高疾病发生率预测的准确性，优化产品方案，降低核保成本，稳步提升赔付水平。国家医保局副局长黄华波指出，全国统一医保平台和大数据是重要的公共资源，各地医保部门要坚持公共资源使用的公益性和公平性，同时要结合医保平台数据具体特点，突出经济性、安全性和可持续性。

然而，在数据共享的过程中，也需要警惕“精准选择”和“健康体优先”的现状加剧。业内人士认为，商业保险公司应扩大承保人群，解决“带病体”投保问题，并通过数据分析降低获客成本、压降营销费用，建立更加科学合理的定价机制。

值得注意的是，创新药械正在成为商保发展进程中的重要参与方。随着人口老龄化问题加剧和居民用药需求的持续增长，以及新医改DRG政策的加快实施，医保支付效率得到有效提升。医保局此次发文引导商保公司和基本医保差异化发展，更多支持包容创新药耗和器械，提供差异化服务，吸引更多客户投保。

上海高博肿瘤医院院长李进表示，中国新药上市之后仅占整个医疗费用支付的4%，需要商保作为激励手段推动创新药的可及性和可负担性。近年来，市场上涌现了多种涵盖创新药物和医疗器械的商业健康险产品，如惠民保、重大疾病保险以及百万医疗险等。

在数据互通方面，上海率先推动“医保+商保”直赔机制，与多家三甲医院合作开启了直赔试点。同时，浙江省也通过开发医保公共结算平台，将商业补充医疗保险纳入医保“一站式”结算范围，解决了投保人赔付和跑腿的痛点。

总体来看，随着医保、商保数据互通的进一步推进，未来商业健康险的发展大有可为。华泰证券研报估算，我国商业健康险在医疗保障体系中存在较大的发展空间，医保数据互通或将成为行业未来发展的核心突破口。

（图片来源：网络）（文章来源：21世纪经济报道 经改写扩写优化）