政策动向

国家医保局：“十四五”时期跨省异地就医直接结算超6亿人次

据国家医保局消息，12月13日，全国医疗保障工作会议在北京召开。会议指出，“十四五”时期，推进医保数智赋能，有效提升医保管理服务水平。统一28项高频医保经办事项，9成实现线上办理。5年来跨省异地就医直接结算超6亿人次，减少群众垫付6600亿元。建成全国统一的医保信息平台，日均结算量2800万人次，累计12.5亿人激活医保码并实现刷码就医购药。建设医保影像云，20个省份上传数据近2亿条。

国家医保局：加快建设全民医保数智平台

据国家医保局消息，12月13日，全国医疗保障工作会议在北京召开。会议要求，2026年要积极推动医保科学化，助力新质生产力发展。加快建设全民医保数智平台。探索建立医保综合价值评价体系，将真实世界证据作为医保在医药产品进入、动态管理、移出和立项等方面的重要决策依据。引导医疗机构、医药企业、科研机构等广泛参与推动医保领域人工智能发展，支持有意愿的地方开展相关场景验证比赛。

国家医保局：鼓励商业健康保险机构扩大对创新药的投资规模

据国家医保局消息，12月13日，全国医疗保障工作会议在北京召开。会议要求，2026年要支持商业健康保险发展，健全多层次医疗保障体系。支持商业健康保险与基本医保衔接互补、差异化发展。积极落地商保创新药品目录，鼓励商业健康保险将更多基本医保目录外的合理医疗费用纳入保障范围。鼓励商业健康保险机构扩大对创新药的投资规模，促进创新药研发。在个人充分授权和确保数据安全基础上，为有需要的商业健康保险产品提供“医保+商保”一站式清分结算服务，提高核赔效率。协同健全职工医疗互助制度，推动慈善资源与救助需求精准匹配。

国家医保局：对倒卖“回流药”等违法违规使用医保基金行为零容忍，坚决从严处罚

据国家医保局消息，12月13日，全国医疗保障工作会议在北京召开。会议要求，2026年要加强医保基金运行管理，守牢医保基金安全底线。持续加大飞行检查力度，实现全国所有统筹地区及各类基金使用主体全覆盖，对患者自费率畸高且排名全国前列的统筹地区和定点医疗机构开展“点穴式”飞行检查，坚决维护人民群众健康权益。坚决支持定点医疗机构根据诊疗需要对必需的医保目录内药品应配尽配。对倒卖“回流药”等违法违规使用医保基金行为零容忍，坚决从严处罚。

国家医保局：“十四五”时期共追回医保资金约1200亿元

据国家医保局网站消息，2025年12月13日，全国医疗保障工作会议在北京召开。会议指出，“十四五”时期，积极推进医药领域腐败以及群众身边不正之风和腐败问题集中整治，扎实开展医保基金管理突出问题专项整治。全面开展“四不两直”飞行检查，实现全国所有省份全覆盖。5年来共追回医保资金约1200亿元。创新开展药品追溯码采集和监管应用，累计归集追溯码超1000亿条，有力打击通过倒卖“回流药”骗取医保基金等违法违规行为。

21点评:医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。加强医保基金监管，对保障医保基金安全运行、提高基金使用效率、规范医疗服务行为、减轻群众看病就医负担具有重要意义。