南方财经全媒体记者孙诗卉 实习生华辰烨 上海报道

随着我国DRG/DIP支付方式改革的全面推进，商业健康险如何适应这一新的医保支付方式，成为了业内热议的焦点。对于商业健康险而言，DRG/DIP改革既带来了机遇，也伴随着挑战。

众安保险健康险事业部资深产品专家王顺在接受采访时指出，DRG/DIP作为一项积极的政策，对降低民众整体医疗费用支出具有正向作用。然而，对于商业保险而言，其就诊场景与资源发生了变化。原本集中于住院环节的费用，随着DRG政策的实施，受到管控，部分费用可能向门诊和院外转移。其中，门诊和外购药受到的影响最为深远。

面对这一变革，商业医疗险的发展方向备受关注。2024年7月，国家医保局发布了《关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》，明确提出从2025年起，各统筹地区将统一使用2.0版分组版本，以提高支付方式改革工作的规范性和统一性。随着DRG/DIP支付为代表的医保支付方式改革的落地，医疗服务体系的效率和医疗资源使用效率将得到进一步提升，患者的获得感也将进一步增强。

在我国医保支付制度的框架下，商业健康险以互补型为主，与欧美国家的替代型保险制度存在根本差异。在中国，惠民保、百万医疗险和中高端医疗险成为多层次保险体系中的重要一环，覆盖了从基础保障到高端医疗服务的不同需求层次。

复旦大学经济学院副院长、风险管理与保险学系主任许闲表示，尽管许多人认为五险一金中的基本医疗保险已足够覆盖医疗需求，但实际上，基本医保在保障范围、支付比例以及起付线和封顶线上存在限制，居民仍需承担超过43%的医疗费用自付比例。这种“医保内的支付缺口”与“医保外的自费部分”构成了商业健康险发展的基础，也指明了产品设计的方向。

针对当前产品体系的优化方向，许闲建议，百万医疗险可以逐步扩展到医保目录内的门诊保障，并在此基础上探索对高端医疗服务的覆盖。惠民保则可以通过扩大保障范围和提升服务水平来满足更多普惠性需求，逐步向中高端医疗靠拢。

王顺认为，尽管新的医疗保障政策可能对既往的百万医疗保险产品的保障内容产生一定冲击，但这并不会改变商业医疗保险持续发展的总体趋势。他指出，我国的商业医疗保险在覆盖的人群和力度方面仍远远不足。

在医保支付方式改革的背景下，多位业内人士强调了医保商保数据互通对商业医疗保险发展的促进作用。王顺表示，医疗保险的创新与发展高度依赖于数据，没有足够的数据支持，保险公司将难以准确识别和管理风险。

国家医保局在多次座谈会、调研会中强调，要积极推进医保、商保、慈善等“一站式”同步结算，加快资金周转，赋能医疗医药。近日，国家医保局还印发了《医保带来的发展新增量》，提到正在积极谋划探索推进医保数据赋能商业保险公司、医保基金与商业保险同步结算及其他有关支持政策。

为应对医保支付方式改革，市面上出现的新百万医疗产品已经做出了一些创新性的变革。例如，将住院前后门急诊以及一般门诊责任纳入保障范围，外购药械责任进入百万医疗险也有望成为新趋势。以众安保险的“尊享e生”为例，在2025版产品迭代中，全面放开了外购药械责任，不限疾病、不限清单、不限住院或门诊场景。

此外，针对带病体人群的健康管理需求，不少保险公司也在积极探索非标保险产品。例如众安保险的“众民保·百万重疾险（免健告版）”、中国人保的“长相安3号百万医疗”、中国人寿的“惠享保百万医疗”等产品，使得曾经无保可投的各类非标体也有了投保机会。

然而，业内人士也指出，以普惠为特征的商业医疗险要有可存续性，其商业性与普惠性必须达到平衡。目前，虽然仍需要更多的经验支持，但商业医疗险的存续性还是能够依靠更精准的产品设计来达到。而未来更多的数据开放或将有助于商业医疗险在这一方面取得进展。

（文章来源：21世纪经济报道）